山本 和良（副病院長、整形外科部長、手術室/中材センター長兼任）

	主な担当 膝、関節外科、リウマチ
	資格等 日本整形外科学会専門医、日本人工関節学会認定医、 日本リウマチ学会専門医、日本リハビリテーション医学会臨床認定医

長谷川 敬和（整形外科部長兼脊椎・脊髄外科部長）

脊椎・脊髄外科について

折戸 啓介（整形外科科長兼脊椎・脊髄外科部長）

山田 俊介（整形外科科長）

平野 瑛久（整形外科医師）

大山 格（整形外科医師）

富永 諒佑（整形外科医師）

原　悠吾（整形外科医師）

適応

ひざの軟骨が擦り減り、薬、注射、リハビリなどでも痛みがよくならない場合、病状が進行し、関節が硬くなったり、足の力が弱くなり、歩くことが困難になってきた場合に、年齢、レントゲン結果、膝の状況により、人工関節手術をお勧めします。

手術の目的

ひざの痛みを改善し、歩きやすくし、日常生活が今よりも楽になることが目的です。

手術方法

ひざの前を切ります。膝の関節の骨（大腿骨、脛骨、膝蓋骨）の表面を切り取り、人工関節をセメントで固定します。人工関節は金属でできており、間にポリエチレンが入ります。傷の長さは、手術に必要な長さを切りますが、必要最小限に留めます。

手術後の経過

手術後2日で車椅子乗車、立位、歩行訓練、関節を動かす訓練、足の筋力訓練を開始し、手術後2～3週間で退院を目標とします。 術後状態が落ち着きましたら、回復期リハビリテーション病棟に移り、自宅での生活が可能になるまでリハビリを行います。

手術結果の予測

膝の痛みが楽になり、歩きやすくなり、生活の幅が広くなります。また、今まで行けなかったところに行けるようになり、楽しみが増えた、という患者さんも多いようです。ただし、手術によ って、膝が元通りになり、若い時と同じようになるということではありません。

手術の危険性・合併症

術後感染を生じることがまれにあります。もし起きた場合は、抗生物質で対処できるレベルから、再手術にて人工関節を抜去する必要が生じることもありえます。
術後に足の血管に血の塊ができやすくなり（静脈血栓症）、血の塊が肺に行くと肺塞栓症を起こすことが稀にあります。
術後の経過の中で、人工関節の擦り減りや、ゆるみが生じ、人工関節の入れ替えが必要になることがあります。

膝の関節鏡視下滑膜切除術

薬物療法で全身の炎症はおさまっているが、膝のはれ、痛みだけはなかなかおさまらなく、レントゲンで関節の破壊がすすんでいない場合適応となります。関節鏡で行いますので1cmくらいの 傷が2ヶ所ですみ、手術後1～2週間程度で退院することができます。
ただし、完全に治す治療ではないので、将来的に関節の破壊が進み、人工関節手術が必要になることもあります。

人工関節

関節の破壊が進み、関節の障害をきたした場合は、人工関節の適応となります。おもに行っている関節は、膝、股関節、肩、肘です。特に、膝は、関節の拘縮がひどくなると、膝が伸びない、曲がらないといったことで、生活がかなりしづらくなります。膝が伸びなければ歩くことはむずかしくなり、曲がらなければ、車、バス、電車に乗ることは難しくなってきます。リウマチの場合は、膝の関節の痛みがあまりなくても、手術をすることによって、曲げ伸ばしがしやすくなり生活の幅が広がることは十分に考えられます。手術をするタイミングとしては、歩けなくなってからでは時期としては遅くなってしまいます。まだ歩けるうちに手術をおこない、ある一定の機能を維持することがリウマチの治療として必要なことと考えます。

足の骨きり術

足の指の変形がすすみ、隣の指と重なったり、タコがなかなか治らなかったり、すれたところから感染したりする場合、足の甲の骨（中足骨）をけずり、足の指を真っ直ぐにする手術（形成術）が適応となります。

理学療法

膝の痛みがある場合、行動範囲が狭くなったり、痛い足をかばったりして、足の筋力が衰えます。膝の周りの筋肉、特に大腿四頭筋（だいたいしとうきん）は重要で、筋力低下により、膝を保護できなくなり、関節の痛みはよくはなりません。したがって、大腿四頭筋の訓練は膝の障害では必ず必要な訓練です。

薬物療法

症状が軽い場合は、炎症を抑える飲み薬、湿布、塗り薬などの外用剤で症状が良くなります。

関節注射

飲み薬、外用薬でも症状が改善しない場合は、関節注射を行います。注射の内容はヒアルロン酸で、痛みを和らげることと関節を保護することを目的とします。関節注射が引き金で、膝に菌が入り、感染することも有り得ることなので、長い間注射をやり続けることは、あまりお勧めできません。

関節鏡視下手術

膝の痛みが改善せず、痛みの主な原因が半月板にあり、MRI検査で、半月板の損傷を認める場合、関節鏡視下にて、半月板切除術または縫合術を行います。

骨切り術

比較的年齢が若く（50、60歳代）、変形が強く、薬、注射などで改善しない場合、適応となります。骨を切り、下肢の形を整えて、金属のプレートで固定し、自分の骨を温存する手術です。 経過が良ければ正座も可能になります。
膝の痛みのために諦めていたスポーツ(スキー、テニス、登山、マラソンなど)を行えるようになる場合もあります。

人工関節置換術

関節の破壊がすすみ、薬、注射などで改善しない場合適応になります。人工関節には2種類あり、内側あるいは外側だけを置換する片側置換術、関節の表面をすべて置換する全置換術があります。患者さんの状態に応じて適切な方法を考えます。
片側置換術は、膝の内側あるいは外側のみが破壊され、曲げ伸ばしに制限が少なく、靭帯の断裂がなく、膝蓋骨（お皿の骨）の軟骨の障害がない、など適応となる患者さんは限られています。全置換術に比べて、骨を切る量、出血量も少なく、回復も早いのが特徴です。
全置換術は、破壊の程度がひどく、変形が強い、膝のいろいろな部分に障害が及んでいるなど、骨が欠けている部分がある、など様々な状態に対応は可能です。

検査

まず、病状を把握するために、症状について質問し診察します。神経がどこでどの程度障害されているか診断するために医師の診察が必要です。神経の働き具合をみるために、打鍵器で腕や脚を叩いて反応をみたり（腱反射）、筆や針でで触った感覚を調べたり（知覚検査）、脚に力が入るか力くらべ（筋力検査）をします。
次に、レントゲン撮影をします。レントゲン写真では脊椎の配列、脊柱管の大きさ、骨棘の有無など骨の部分をみます。神経の圧迫をみるためにMRI検査をします。

治療

治療には保存療法と手術療法があります。たいていは保存療法から始めます。症状が改善せず、辛くて日常生活が困難な場合には手術をお勧めすることもあります。
神経根が障害されて生じる、片側の脚が痛む坐骨神経痛では、薬の内服、ブロック療法、リハビリ等の保存的治療で軽快することが多いようです。
両脚のしびれ、間欠跛行や陰部症状を呈す馬尾障害は、保存療法の効果が低く、徐々に進行することがわかっています。したがって、手術が必要になる患者さんが多いようです。手術によって間欠性跛行は改善することは多いのですが、じっとしているときの脚のしびれは手術後軽くなっても一部残ることがあります。

保存療法

薬物療法、理学療法、コルセットの装着、神経ブロックなどを組み合わせて行います。最初の治療は薬物療法と理学療法が良いでしょう。 コルセットは腰椎の安静を保つ効果がありますが、腹筋や背筋をかえって弱くしてしまうことがあります。 歩くと痛いからと、過度に安静にすると脚の筋力が弱くなってしまうので、痛みに耐えられる範囲で、日常の活動性を保つようにしたほうが良いといわれています。

薬剤

神経痛を和らげるために消炎鎮痛薬の内服をします。効果がない時は、肛門から挿入する坐薬を使用することがあります。消炎鎮痛薬の副作用として胃炎、胃潰瘍があるので、胃薬を併用しますが、すでに胃潰瘍の方には処方できないことがあります。肝臓や腎臓などの内臓に障害を生じることもありますので、肝臓病、腎臓病の方には消炎鎮痛薬の量を減らしたり、使用できないことがあります。また、消炎鎮痛薬が喘息発作を誘発することがあります。
間欠跛行は圧迫されている神経の血流障害から発生します。神経の血液循環を改善させる効果があるプロスタグランディン製剤が有効なことがあります。
痛み、しびれが慢性化しているときには鎮静薬、抗うつ薬、抗てんかん薬を使用することもあります。

神経ブロック

薬物療法、理学療法で治療効果が十分でない場合には神経ブロックを行います。圧迫されて痛みの原因になっている神経を標的に、局所麻酔薬、ステロイドホルモンを注入すると神経が一時的に麻痺してしびれと痛みを感じなくなります。 ステロイドホルモン薬は抗炎症作用の薬で圧迫された神経に生じている炎症を抑えるために使用します。神経ブロックの種類は、硬膜外ブロック、神経根ブロックなどがあります。 硬膜外ブロックは圧迫されている神経の周囲、硬膜外腔に薬剤を注入する方法です。お尻の割れ目の少し上にある仙骨から針を刺す方法と、腰椎の間から刺す方法の２種類があります。 神経根ブロックは痛みの原因になっている神経に直接薬剤を注入する方法です。レントゲン室で患者さんに腹這いに寝てもらい、腰から針を刺入し、透視装置で腰椎の骨を見ながら神経根に針を当てます。 針が神経に当たると脚に痛みが走ります。その痛みが、ふだんしびれたり、痛い場所と同じであればその神経が症状の原因になっているとわかります。次に、造影剤を注入すると神経の走行が見えます。 造影像が神経の障害部位の診断に役立つことがあります。最後に局所麻酔薬とステロイドホルモン薬の混合液を注入します。神経根ブロックによりいったん症状が軽快し、これをきっかけに症状が改善することがよくあります。 しかし、神経根ブロックの２，３時間後に元の痛みが再燃することもあります。痛みが続く場合、神経根ブロックを３回くらい繰り返すことがあります。それでも改善しない場合手術を勧めることがあります。

手術

腰部脊柱管狭窄により馬尾神経が圧迫されると、膀胱や直腸の機能が障害されます。その症状は股間にしびれを感じたり、便秘になったり、尿が出しにくくなったりします。 この状態が長く続くと手術をしても回復が困難です。脚の筋力低下が高度な時、歩行可能な時間が5分より短い時、高度な排尿困難や便失禁がある場合手術を行ったほうが良いでしょう。

手術法

手術の目的は、神経根や馬尾に対する圧迫や機械的刺激を取り除くことです。除圧術といって神経を圧迫している椎弓や椎間関節と呼ばれる骨や靭帯を切り取る方法があります。 背骨がずれたり、ぐらぐら不安定な部分に骨を移植し固定する方法もあります（固定術）。

手術の合併症

手術に際しては合併症が発生する可能性を考えておかねばなりません。例えば、手術中の操作で神経を包んでいる膜（硬膜）や神経根を損傷することがあります。これは1から２％発生するようです。 手術した部位に細菌がついて化膿する、手術部感染は１％くらいのようです。除圧術だけの場合は出血は少ないのでたいてい輸血は必要ありませんが、固定術を併用する場合、輸血が必要になることがあります。
腰部脊柱管狭窄症は高齢の方が多いため、脳、心臓、肺、肝臓、腎臓などの重要な臓器に病気があったり、糖尿病や高血圧などの生活習慣病がある方が少なくありません。手術がきっかけとなりこれらの病気が悪化し、命にかかわる状態に陥ることもありますので、術前に内科や麻酔科の診療や検査が必要になることもあります。

手術後の経過

手術室から部屋へ戻ったときの姿勢は、看護師に手伝ってもらい横向きになったりして構いません。じっと仰向けになっている必要はありません。手術後の痛みに対しては痛み止めの薬を使用して和らげます。 坐薬や点滴、筋肉注射を併用します。手術の翌日から歩行を開始し、リハビリをして手術後2から3週間で退院することが多いです。
手術後4週までは長時間の座位、車の運転、物を持ち上げる動作、前に腰を曲げる動作はさけるのが良いでしょう。腰痛体操やストレッチ体操を継続してやることは大事です。